ASUHAN KEBIDANAN
Pada Ibu G III P20002
Dengan Ca Cervik
Tempat : Paviliun Mawar RSU
Dr.H. Koesnadi
Tanggal / Waktu : 05 Desember 2010 / 10.00 WIB
Pengkaji : Khusnul Wahyu Putri
Wijayanti
I. PENGKAJIAN
A. Data
Subyektif
1. Biodata
Nama ibu : Ny.Seh / Sulanmi Nama
suami : Tn.Musleh
Umur : 38 tahun Umur : 42 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kupang RT 03 / RW 01 Pakem – Bondowoso
2. Keluhan
Utama
Ibu mengatakan pusing, badan lemas
dan mual selama 15 hari
3. Riwayat
Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan pusing, badan lemas
dan mual selama 15 hari, tidak bisa makan selama 2 bulan yang lalu, tidak bisa
BAK selama 15 hari, jiak kentut keluar darah segar kadang hitam dan alat
kemaluannya sakit. Ibu mengatakan telah kemoterapi di sinarX 3-5x di Surabaya.
4. Riwayat
Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit menurun, menular dan sistemik
5. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga
ibu tidak ada yang menderita penyakit menurun, menular, sistemik dan juga Ca
Cervik
6. Riwayat
Menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Lama
/ Siklus : 7 hari / 28 hari
- Banyak : 2x ganti pembalut
- Konsistensi : Cair
- Dismenorhea : ( + )
- Flour
Albus : ( + ) berbau dan gatal
7. Riwayat
Obstetri
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
Laktasi
|
|||||||||||
Ke
|
UK
|
Komp
|
Jns
|
Pnlg
|
Tmpt
|
Komp
|
BB/TB
|
L/P
|
H/M
|
T/G
|
Usia
|
Lma
|
Kom
|
Lma
|
Kom
|
1
|
9bln
|
-
|
Spt
|
Bdan
|
BPS
|
-
|
-
|
P
|
H
|
T
|
24
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
9bln
|
-
|
Spt
|
Bdan
|
BPS
|
-
|
-
|
P
|
H
|
T
|
19
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8.
Riwayat
KB
Ibu
mengatakan pernah menggunakan KB susuk. Pengkajian hubungan sex pertama dengan
suami tidak terkaji
9.
Pola
Kehidupan Sehari-hari
No
|
Kegiatan
|
Sebelum Masuk RS
|
Selama Masuk RS
|
1.
|
Nutrisi : Makan
|
2-3x/hari : nasi, lauk, sayur
Porsi : 1 piring sedang
|
2x/hari : nasi, lauk
Porsi : sedikit (± 4 suap)
|
Minum
|
7-8 gelas / hari : air putih
|
3-4 gelas / hari : air putih
|
|
2.
|
Eliminasi : BAK
|
6-8x/hari
|
4-5x/hari
|
BAB
|
1x/hari
|
-
|
|
3.
|
Istirahat : Siang
|
± 1 jam
|
± 1 jam
|
Malam
|
± 6-7 jam
|
± 4 jam
|
|
4.
|
Personal Hygiene :
|
||
Mandi
|
2x / hari
|
-
|
|
Gosok gigi
|
2x / hari
|
-
|
|
Keramas
|
3x / minggu
|
-
|
|
Ganti CD
|
2x / hari
|
-
|
|
5
|
Aktifitas
|
Bekerja
|
Berbaring
|
6
|
Pola Kebiasaan :
|
||
Merokok
|
-
|
-
|
|
Miras
|
-
|
-
|
|
Obat Terlarang
|
-
|
-
|
|
Sexsual
|
-
|
-
|
|
Jamu
|
-
|
-
|
10. Riwayat
Psikososial
Respon keluarga : Keluarga mendukung dalam pengobatan
demi kesembuhan pasien
Pengambilan keputusan : Anak
B. Data
Obyektif
1. Pemeriksaan
Umum
Kesadaran Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD :
170/100 mmHg
N : 80 x / menit
Rr : 20 x / menit
S : 36,9OC
2.
Pemeriksaan Fisik
Kepala : taa
Thorax : taa
Abdomen : teraba massa membujur, keras setinggi
1 jari bawah pusat, diameter ± 4 cm, nyeri tekan ( + )
VT : dinding vagina
berdungkul-dungkul, portio tidak dapat terevaluasi, hanya masuk 1 jari
3. Pemeriksaan
Penunjang
Ibu telah mengalami kemoterapi 5x, terapi
sinar 35x, (± 15 tahun) terdiagnosa Ca Cevik stadium IIIb, sudah kontrol 2x
tiap bulan, terakhir kontrol 3 bulan yang lalu (6 september 2010) dinyatakan
stadium IIb. Setelah selesai sinar tanggal 6-12-2010 waktunya kontrol, karena
badan terasaa lemas dan mual, sekarang terdeteksi Ca Cervik stadium IIIb. Di
pasang kateter ,urine 200cc ditampung.
Dari dr.Eka Dina
Infus D5 : RL = 3 : 1
sebelah kanan
Injeksi Ranitidine 2x1
Injeksi Prinperan 3x1
Saat bersenggama dengan suami
terasa sakit dan keluar darah.
Bersenggama terakhir dengan suami
lupa ditanyakan
II. INTERPRETASI
DATA DASAR
Dx : Ibu P20002 dengan Ca
Cervik Stadium IIIB
Ds : Ibu mengatakan pusing, badan
lemas dan mual (±15 hari)
Do : Kesadaran Umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
TTV : TD :
170/100 mmHg
N : 80 x / menit
Rr : 20 x / menit
S : 36,9OC
Kepala :
taa
Thorax :
taa
Abdomen : teraba massa membujur, keras setinggi 1 jari bawah
pusat, diameter ± 4 cm, nyeri tekan ( + )
VT :
dinding vagina berdungkul-dungkul, portio tidak dapat terevaluasi, hanya masuk
1 jari
Kemoterapi : 5x terapi sinar 35x (± 15 tahun)
Terdiagnosa Ca Cervik stadium Iib
Kontrol 2x tiap 3 bulan, terakhir kontrol 2x
tiap 3 bulan
(6 september 2010 terakhir)
Urine 200cc ditampung
Dari dr.Eka Dina
Infus D5
: RL = 3 : 1 sebelah kanan
Injeksi
Ranitidine 2x1
Injeksi
Prinperan 3x1
Saat bersenggama dengan
suami terasa sakit dan keluar darah.
Bersenggama
terakhir dengan suami lupa ditanyakan
III. IDENTIFIKASI
MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi
dengan dr.Sp.OG
V. INTERVENSI
1. Jelaskan
tentang kondisi ibu saat ini
R/
Ibu paham tentang keadaannya saat ini
2. Observasi
TTV
R/
Menentukan tindakan medis selanjutnya
3. Anjurkan
ibu untuk istirahat
R/
Pemebuhan kebutuhan istirahat ibu
VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan
pada ibu bahwa saat ini sedang menderita penyakit Ca Cervik stadium Iib
2. Mengobservasi
TTV : TD : 130/90 mmHg
N :
88x / menit
Rr :
20x / menit
S :
36,7OC
3.
Menganjurkan ibu untuk istirahat
VII. EVALUASI
Tanggal : 05 Desember
2010 Pukul :
10.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mules dan nyeri
O : TD :
130/90 mmHg
N :
88x / menit
Rr : 20x / menit
S : 36,7OC
Abdomen : Nyeri tekan
(+)
Genetalia : Flour Albus (+) berbau, gatal
A : Ibu P20002Ca Cervik Stadium IIB
P : Observasi TTV
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 05 Desember 2010 Pukul :
21.10
S : Ibu mengatakan perutnya mules dan nyeri
O : Ibu meringis kesakitan sambil memegangi
perutnya
TD : 160/90 mmHg
N :
72x / menit
Rr :
20x / menit
S :
37OC
Genetalia : Flour Albus (+) berbau, gatal
A : Ibu P20002Ca Cervik Stadium IIB
P : Observasi TTV
Tidak ada komentar:
Posting Komentar